Determinan Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Sri Torgamba Labuhan Batu Selatan Tahun 2019

Abstract

Rekam medis yaitu kumpulan yang isinya tentang catatan, dokumen, identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan serta pelayanan yang lain yang telah dikasih kepada pasien. Kelengkapan rekam medis sangat bermanfaat bagi perawat dan pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administrasi. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui apakah pengetahuan, kedisiplinan, komunikasi antara perawat dengan dokter dan monitoring menjadi determinan yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Sri Torgamba Tahun 2019. Metode penelitian menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan deskriptif. Pengambilan data dilakukan dengan wawancara mendalam dan observasi langsung menggunakan daftar checklist serta melihat dokumen rekam medis. Hasil penelitian dari 40 berkas rekam medis yang diteliti, masih ditemukan adanya ketidaklengkapan rekam medis. Ketidaklengkapan dipengaruhi oleh kurangnya pengetahuan dokter tentang manfaat rekam medis dalam aspek ALFRED, ketidakdisiplinan dokter dalam mengisi rekam medis, keterbatasan waktu dokter, kurangnya komunikasi, kurangnya monitoring atau pengawasan dan sosialisasi dari pihak manajemen rumah sakit dan kurangnya sanksi yang diberikan. Saran dalam penelitian ini agar pihak manajemen RSU Sri Torgamba untuk membuat SOP yang jelas bagi semua pihak untuk memudahkan pekerjaan dan pelaksaan proses kelengkapan pengisian rekam medis serta evaluasinya, mensosialisasikan secara terus menerus terhadap semua komponen rumah sakit terutama dokter untuk menanamkan bahwa pengisian rekam medis merupakan kewajiban yang harus di jalankan, perlu adanya pertemuan rutin untuk mengkordinasikan unit satu dengan yang lainnya dan bersama-sama mengevaluasikan hasil temuan penyebab rekam medis yang tidak lengkap dan mencari jalan keluar yang baik.

Medical records, namely a collection of notes, documents, patient identities, examinations, medication and other actions and services that have been given to patients. Completeness of medical records is very useful for nurses and patient treatment, legal evidence for hospitals and doctors as well as for medical and administrative research purposes. The purpose of this study was to determine whether knowledge, discipline, communication between nurses and doctors and monitoring were the determinants that led to incomplete filling of inpatient medical record documents at Sri Torgamba General Hospital in 2019. The research method used a qualitative method with a descriptive approach. Data were collected by in-depth interviews and direct observation using a checklist and looking at medical record documents. The results of the research from 40 medical record files that were studied, still found incomplete medical records. This incompleteness is influenced by the doctor's lack of knowledge about the benefits of medical records in the ALFRED aspect, the doctor's indiscipline in filling out medical records, limited doctor's time, lack of communication, lack of monitoring or supervision and outreach from hospital management and the lack of sanctions given. Suggestions in this study are for the Sri Torgamba Hospital management to make a clear SOP for all parties to facilitate the work and implementation of the completeness process of filling out medical records and evaluating them, and continuously socializing all components of the hospital, especially doctors to instill that filling out medical records is an obligation that must be carried out, there needs to be regular meetings to coordinate units with each other and together evaluate the findings of the causes of incomplete medical records and find a good solution.